L’atenció primària de salut (APS) és considerada com el nivell essencial dels sistemes sanitaris moderns. És el primer accés al sistema sanitari i té una alta capacitat resolutiva. Acompanya les persones al llarg de la seva vida, atén els problemes més habituals i connecta amb els altres nivells del sistema [i]. L’APS és essencial per corregir les dificultats d’accés als serveis sanitaris i per compensar en certa mesura les diferències en salut relacionades amb les característiques socioeconòmiques de la població, minimitzant les desigualtats en salut.

La Declaració d’Alma-Ata (1978) [ii] va il·luminar l’APS, amb una proposta de millores substancials dels seus equips, rendiments i reconeixement públic. A Espanya, va sorgir un fort corrent primarista, modernitzador, europeu i facilitador de la universalització. Però ja advertien professionals com Gervas [iii] que, existint un gran acord en la necessitat de reformar l’Atenció Primària a Espanya, qüestionava una única forma de fer-la i insistia en la necessitat d’avaluar permanentment els diferents models que es posessin en marxa. Proposava no sacralitzar un únic model que conduiria a una realitat anodina i exempta de debat, en lloc d’una reforma més oberta i sana.

L’avaluació de models com a instrument de millora

Aquesta avaluació ha estat freqüent durant aquests anys, amb nombrosos estudis ecològics, que han permès reiterar que l’enfortiment de l’APS manté els seus avantatges. Tot i així, s’ha insistit a verificar aquests avantatges per tres raons: impacte dels estudis inicials, coexistència de models diferents i la necessitat de justificar millores que requereixen recursos. En requerir més recursos en personal i infraestructura, l’APS reformada solia comportar menys despesa farmacèutica i (en ser més resolutiva) menys saturació dels serveis d’urgències i especialitzats, a més de tenir una efectivitat superior a la del model preexistent [iv].

La reforma es va iniciar en zones socioeconòmiques menys desenvolupades, perseguint la reducció de desigualtats i amb diversos estudis que posaven de manifest millors patrons d’utilització de serveis, pràctica clínica i costos de prescripció farmacèutica. Són destacables les aportacions de Villalbí JR et al., en relació amb confirmar patrons de reducció de la mortalitat sensible a l’atenció primària i de millora dels indicadors clínics en la reforma desenvolupada a la ciutat de Barcelona [v]. Starfield et al. van aproximar que l’increment d’un metge d’APS cada 10.000 habitants reduïa significativament en un 5% la mortalitat en la població de referencia [vi], dades que s’han pogut refinar en causes específiques en estudis posteriors.

Els sistemes de mediació en resultats en salut

En qualsevol cas, coneixem poc sobre els sistemes de mediació en atenció primària de salut. És a dir, els mecanismes pels quals s’afecten o milloren els resultats clínics i en salut, com i per què una intervenció influeix en un resultat i per quins mediadors circula. Què influeix en la reducció de la mortalitat?, millor control de la HTA?, menys hospitalitzacions evitables?, menor ús d’urgències? En identificar aquests mecanismes és possible optimitzar polítiques públiques, prioritzar intervencions cost-efectives, millorar el disseny de programes i evitar actuacions sense impacte.

Necessitat d’un marc per a l’avaluació

També per comprendre millor la crisi profunda que viu l’APS [vii], amb un desànim important en professionals i planificadors. Es requereixen millores més operatives que reforcin l’autonomia i el benestar dels professionals. Es planteja un marc conceptual integral per avaluar amb més precisió l’atenció primària. El marc inclou tres dominis: estructural (governança i recursos), pràctica clínica (qualitat tècnica i cartera) i organització de l’equip (persones i funcionament) [viii].

Anàlisi dels models d’atenció primària a Catalunya

En l’estudi de Manzanera et al. a Catalunya [ix] ni els models revisats (ICS -Institut Català de la Salut-, OSI -Organitzacions Sanitàries Integrades- i EBA -Entitats de Base Associativa-), ni el nivell socioeconòmic de la població de referència (ISC -índex socioeconòmic compost-), mostraven diferències significatives respecte a la satisfacció del pacient en utilitzar l’anàlisi multivariant. Es posava de manifest que els principals factors que influeixen en la satisfacció del pacient són: accessibilitat (facilitat per obtenir cites el mateix dia), tracte interpersonal amb els metges i el personal d’infermeria (qualitat de la interacció amb el pacient), fidelitat del pacient (lleialtat cap al centre d’atenció primària) i cobertura d’atenció domiciliària (serveis d’atenció al domicili), tots ells relacionats amb l’experiència subjectiva del pacient en el sistema d’atenció sanitària. La despesa farmacèutica va estar associada a la intensitat assistencial (nombre de visites, polimedicació, control d’hipertensió, vacunació antigripal i receptes per usuari). Els resultats suggereixen que els factors organitzatius i clínics són determinants en els resultats de l’atenció primària de salut.

Recomanacions per a les Reformes

Per tot això és necessari avançar cap a reformes que enforteixin l’experiència del pacient, l’eficiència clínica i una visió humanista de l’atenció, en la línia de les propostes CAIROS [x], més operatives i concretes, de “radicalisme selectiu” com les han definit López Casasnovas i Ortún, que les relacionades amb el model o l’entitat jurídica. Els grans professionals de l’atenció primària i els planificadors han de continuar treballant en l’organització, en l’acadèmia, en les actuacions que aporten valor i en l’acció comunitària, molt orientats al pacient, perquè en aquests camps els resultats continuen sent molt bons i imprescindibles.

[i] Starfield B. Is primary care essential? The Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1129–33

[ii] Organization PAH. Declaración De Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2012;8–10.

[iii] Juan J. Gervas. Equipo CESCA.  La Reforma de la Atención Primaria en España: Una propuesta pragmática. GACETA SANITARIA / Julio-agosto. 1989. N. 13, VOL. 3

[iv] Duran J. et al. Reforma de la atención primaria de salud: resultados económicos, asistenciales y de satisfacción. Atención Primaria 1999.

[v] Villalbi JR et al. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud. Atención Primaria Vol. 24. Núm. 8. 15 noviembre 1999.

[vi] Starfield B, Shi L, Macinko J.(2005) “Contribution of primary care to health systems and health.” Milbank Quarterly, 83(3), 457–502.  https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x

[vii] Innovative Models of General Practice. The King’s Fund. Available from: https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/reports/innovative-models-general-practice.

[viii] W. Hogg et al. Framework for primary care organizations: the importance of a structural domain. International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 5: pp. 308–313

[ix] R. Manzanera et al. Assessing the impact of socioeconomic determinants and management models on primary health care in Catalonia. Atención Primaria 58 (2026) 103452 

[x] El grup d’experts Cairos https://salutweb.gencat.cat/ca/departament/innovacio-reforma-sistema-salut-cairos/index.html#googtrans(ca%7Ces)

La entrada Avaluació de models organitzatius a l’Atenció Primària de Salut se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Tres exemples que he viscut darrerament:

1. Presenciar una intervenció de càncer de pròstata amb cirurgia robòtica des d’una sala d’un hospital de Barcelona on el cirurgià intervenia a un pacient que estava físicament a les Illes Canàries.[1]

2. Escoltar la presentació d‘un “pipeline” d’innovació d’una companyia farmacèutica on s’explicava que les molècules que estaven desenvolupant seran principalment nous CAR-T.

3. Sorprendre’m davant la capacitat d’organització, de perseverança, i d’enteniment d’una mare eslovena en el documental “Moure muntanyes” per convèncer a un genetista, fer una xarxa de famílies amb la mateixa patologia arreu d’Europa, i aconseguir amb crowdfunding engegar un assaig clínic d’un tractament per “curar” una  patologia que pateix el seu fill.[2]

Aquestes innovacions s’amplificaran exponencialment amb la Intel·ligència Artificial (IA), però els nostres models organitzatius segueixen sent compartimentats i continuen sense comunicar-se eficaçment, el pacient no està al centre i costa molt avançar amb els topalls socials.

Recentment s’ha publicat un document molt controvertit “The 2028 Global Intelligence Crisis”, publicat per CitriniReserch.[3] El text és un exercici  prospectiu (no una predicció) que simula un informe escrit el juny de 2028, analitzant els esdeveniments que haurien conduit a una crisi global provocada per l’abundància de la IA. Descriu com l’arribada de la IA crea una oferta excessiva d’intel·ligència, la productivitat es dispara, i es produeix una substitució massiva dels treballador qualificats. Això fa que els salaris s’enfonsin, que la demanda interna es col·lapsi i milions de professionals redueixen la seva capacitat de consum. Activant-se un espiral deflacionària amb la caiguda del PIB, una alta desocupació, i un col·lapse del consum i del crèdit privat. Es generen inestabilitats socials, augment de les desigualtats i els governs reaccionen tard.

Si volem empitjorar la distòpia una mica més, podem preguntar com seria aquest “futurible” al sistema sanitari. Segons la IA, augmentarien patologies com la salut mental degut a les situacions de pèrdua d’identitat laboral i de l’estrès social. La tensió econòmica provocaria un risc de desfinançament estructural de les organitzacions sanitàries (menys plantilles, dificultats per inversions i per les renovacions tecnològiques). També s’adoptarien massivament sistemes d’IA per guanyar eficiència.

Tornant a la realitat, Rafa Bengoa, a la conferència del Congrés Català de Gestió Clínica i Sanitària, deia que s’accelerarien les revolucions dels biomarcadors, dels nous medicaments, de les tecnologies i de la IA. Es preguntava quan hi hauria una revolució de les nostres organitzacions i apuntava als gestors per fer aquesta revolució. No als polítics, als gestors de tots els nivells tant a la macro com a la meso i microgestió.[4]

No podem negar que les distòpies ens ajuden a imaginar que pot passar si no a actuem però també ens recorden que el futur no esta escrit. Potser com deia Subirats no estem davant d’una època de canvis, sinó d’un canvi d’època. La diferència és que ara ens toca decidir com volem que sigui el canvi i aquesta decisió, inevitablement, passa per tots nosaltres.

Referències

[1] Nota de premsa de la Fundació Puigvert: https://www.fundacio-puigvert.es/el-dr-alberto-breda-cirujano-urologico-implanta-el-primer-programa-clinico-europeo-de-telecirugia-robotica-entre-barcelona-canarias/

[2] Documental de Sense ficció “Moure muntanyes”. Carles Prat (direcció), Xavier Garcia Balaña (realització) i Marta Grau (producció). https://www.3cat.cat/3catinfo/moure-muntanyes-un-documental-de-servei-public-de-3cat-sobre-una-historia-de-lluita-i-superacio-commovedora/noticia/3393074/

[3] CitriniResearch. The 2028 Global Intelligence Crisis. 22 de febrer de 2026. https://www.citriniresearch.com/p/2028gic

[4] Rafael Bengoa: Anàlisi situació i perspectives dels sistemes sanitaris públics i dels models de gestió a Europa. 22 de novembre de 2024. https://lagestioimporta.cat/articles_monografic/rafael-bengoa-analisi-situacio-i-perspectives-dels-sistemes-sanitaris-publics-i-dels-models-de-gestio-a-europa/

Foto de Auckland War Memorial Museum Tāmaki Paenga Hira

La entrada Canvi d’època: estem preparats? se publicó primero en Observatori La gestió importa.

L’incentiu del silenci

Moltes vegades el pacient és aliè a tot això i, quan el marc organitzatiu no ho propicia expressament, l’error sol quedar en l’oblit i es perd una oportunitat perquè l’equip aprengui alguna cosa nova. També evita que, en un futur, el mateix error arribi a un altre/a pacient i es converteixi en un esdeveniment advers evitable que lamentaran pacients, familiars, professionals i sistema.

El cost del silenci

Al dany físic i moral al pacient s’hi afegeix la seva pèrdua de confiança en el sistema i en els professionals[7]^,[8]. També cal considerar l’impacte dels litigis (p. ex., la “pena de banqueta”)[9]^,[10], el deteriorament del clima de treball, ruptura d’equips, el desaferrament i la desil·lusió (pràctiques defensives que posen en risc altres pacients)[11] i el cost inflacionari per al conjunt del sistema de salut, invisible en la majoria dels casos.

És difícil fer una estimació de l’impacte econòmic, però sí una orientació. A Europa el cost associat al dany evitable s’ha estimat en un rang d’entre 17 i 38 mil milions d’euros anuals[12]; a Holanda s’ha calculat que representa l’1% del pressupost anual[13]; i a Suïssa suposa el 2,2% dels costos anuals de les hospitalitzacions[14]. En el nostre cas, en base a l’estudi ENEAS, l’estimació és que reparar el dany dels esdeveniments adversos equivaldria al cost de funcionament de 4,5 hospitals comarcals a l’any.

Però… és raonable demanar que es parli dels errors clínics?

Crec que hi ha prou raons per plantejar-se parlar clar i amb rigor quan cometem algun error. Forma part de la responsabilitat professional per contribuir, d’aquesta manera, a posar les barreres adequades i evitar que, en una situació similar, s’acabi causant algun dany a altres pacients. No obstant això, en el nostre context actual, hi ha moltes dificultats i no comptem amb un marc jurídic prou consistent com per assegurar que parlar clar no generi conseqüències indesitjables.

En els darrers vint anys hem avançat substancialment en seguretat del pacient, comptem amb una eina poderosa com és la notificació, però no sempre tenim l’habilitat de parlar clar dels errors en els equips i amb els col·legues. Crec que això és, en part, perquè hem deixat enrere elements essencials per implicar completament els/les professionals en la seguretat dels pacients, com han fet altres països del nostre entorn proper (com Alemanya, Bèlgica, Dinamarca, Irlanda, Itàlia o Regne Unit). Ells han sabut veure, abans que nosaltres, la importància que, per als/les pacients, té la seguretat jurídica dels professionals quan es posen a parlar dels incidents de seguritat[15]^,[16].

Cultura Justa

Per això crec que hem de parlar d’una peça clau de la cultura de seguretat en institucions d’alta fiabilitat (com les sanitàries). Es tracta de la Cultura Justa, que ens convida a deixar de banda una visió culpabilitzadora (qui ha estat?) per una altra molt més centrada en el resultat (què ha passat i com ha estat possible?). Aquest enfocament no només millora l’aprenentatge organitzatiu després dels incidents de seguretat, sinó que també protegeix la capacitat del sistema per continuar oferint un bon servei després que hagi ocorregut un incident, sense “trencar” equips ni empènyer a ocultar el que ha passat[17].

Cultura Justa no significa que existeixi impunitat, sinó imparcialitat. Utilitzant regles clares, criteris consistents i decisions traçables sobre què va ocórrer i què s’ha de fer després que hagi ocorregut un incident de seguretat. Des d’aquesta perspectiva diferenciem (de manera pràctica i consistent) entre tres situacions[18]: Error, Risc i Imprudència.

Error humà involuntari degut a les circumstàncies d’aquell moment i que cataloguem com a error honest. Conducta de risc en no seguir protocols o regles, en aquest cas diferenciem entre excepció clínica justificada (p. ex., prescripció sense evidència, però com a últim recurs) i subestimació del risc (p. ex., en l’administració d’un medicament). Conducta temerària o clarament imprudent, en assumir un risc substancial i injustificable per al pacient, o infringir deliberadament normes establertes. Quan existeix un marc de seguretat jurídica compatible amb aquests principis de Cultura Justa, els pacients en surten beneficiats. Quan s’aplica de forma coherent, l’anàlisi i l’acció miren al pacient i la seva família, però també consideren el deteriorament del benestar dels professionals implicats. En definitiva, té en compte que la manera com es respon a un incident condiciona la seguretat futura dels/de les pacients¹¹.

La idea central és simple: els sistemes s’han de dissenyar per anticipar fallades i aprendre’n quan ocorren; i, quan hi ha decisions individuals rellevants, ha d’existir responsabilitat proporcional a les circumstàncies (considerant p. ex., pressió assistencial, recursos, formació disponible, condicions de supervisió, estat del coneixement, etc.). El millor termòmetre per determinar si els principis de Cultura Justa formen part de l’organització és observar què ocorre el dia que alguna cosa surt malament. Si la resposta protegeix el pacient, impulsa l’aprenentatge i aplica responsabilitat amb proporcionalitat, coherència i transparència, aleshores ens trobem davant d’una Cultura Justa.

És possible avançar en Cultura Justa?

Un exemple d’aplicació de Cultura Justa a Europa el trobem en la seguretat del transport aeri. En aquest camp, l’eix va ser la notificació, que es va adoptar precoçment com a mecanisme per evitar repetir incidents de seguretat i anticipar-se a esdeveniments de major gravetat. Perquè funcioni, van entendre que calia protegir l’informant i que havien d’evitar-se respostes punitives davant del que es consideraven errors honestos, sense tolerar conductes imprudents o intencionals[19]. L’autoritat aeronàutica espanyola (AESA) ha traslladat aquest enfocament i regulació al nostre marc regulador, de manera que el personal no és sancionat per accions o omissions acordes amb la seva experiència i formació, mantenint tolerància zero davant conductes imprudents o deliberades^[20].

El que podem aprendre en el sector sanitari és que quan s’amaga allò que s’hauria de parlar, no s’aconsegueix una millor atenció, sinó només silenci. Això condueix a la repetició de l’incident i a una deriva cap a la pràctica defensiva. Sabem, des de fa força temps, que la seguretat és major quan existeix l’oportunitat d’aprendre dels incidents i, per això, aquest principi s’ha convertit en regles, garanties i proteccions per a qui notifica els incidents i els analitza. En sanitat, en canvi, aquesta traducció a normes i pràctiques consistents encara és variable i continuem amb un marc regulador que, amb massa freqüència, convida a una cultura de la culpa. Actualment, el divorci entre allò que es postula des dels organismes i agències (com OCDE, OMS, etc.) i l’evidència en seguretat del pacient, xoca amb la reglamentació actual, cosa que finalment condueix a una menor capacitat per implicar els professionals en la seguretat dels pacients a causa d’aquesta inseguretat jurídica. En la pràctica, la resposta davant l’error humà depèn de l’estil de lideratge, del clima laboral i de la cultura organitzativa particular de cada unitat, més que d’una reglamentació clara, objectiva i justa. Està penalitzada i està basada en una cultura de la culpa que les democràcies europees com la nostra estan tractant de deixar enrere en benefici dels/de les pacients.

Primers passos

La ruta cap a la Cultura Justa es troba amb obstacles molt diversos. El primer, sobre el qual tenim més control, és que la majoria dels professionals arriben a les institucions sanitàries sense les competències essencials per parlar dels errors i gestionar l’impacte emocional dels incidents[21]. El segon, més lluny de les nostres capacitats, és l’absència d’un compromís dels responsables polítics i autoritats sanitàries amb el sistema jurídic, per reflexionar conjuntament sobre els enfocaments i resultats que, en el marc de l’actual conceptualització de la seguretat del pacient, es puguin dur a terme per evitar que els silencis repercuteixin en la qualitat assistencial que rebem com a pacients.

La lògica és ben senzilla: si callem i esperem que l’error passi desapercebut…, un altre/a pacient pot sortir perjudicat del nostre silenci. Espero no ser aquest pacient.

José Joaquín Mira

Catedràtic amb plaça vinculada, Universidad Miguel Hernández de Elche

Departamento de Salud Alicante-Sant Joan, Alicante

IP del projecte coordinat sobre cultura justa a institucions sanitàries (Acció Estratègica en Salut PI24/00243, PI24/00376 y PI24/00901)

Imatge generada per SORA 2 Pro d’OpenAI. No representa a una persona real.

Referències

[1] Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, Tully MP, Wass V, Ashcroft DM. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(5):379-89. doi: 10.2165/00002018-200932050-00002. PMID: 19419233.

[2] Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014 Sep;23(9):727-31. doi: 10.1136/bmjqs-2013-002627. Epub 2014 Apr 17. PMID: 24742777; PMCID: PMC4145460.

[3] Bates DW, Levine DM, Salmasian H, Syrowatka A, Shahian DM, Lipsitz S, Zebrowski JP, Myers LC, Logan MS, Roy CG, Iannaccone C, Frits ML, Volk LA, Dulgarian S, Amato MG, Edrees HH, Sato L, Folcarelli P, Einbinder JS, Reynolds ME, Mort E. The Safety of Inpatient Health Care. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):142-153. doi: 10.1056/NEJMsa2206117. PMID: 36630622.

[4] Rafter N, Hickey A, Condell S, Conroy R, O’Connor P, Vaughan D, Williams D. Adverse events in healthcare: learning from mistakes. QJM. 2015 Apr;108(4):273-7. doi: 10.1093/qjmed/hcu145. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25078411.

[5] Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2020 Jan;27(1):3-8. doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001624. Epub 2018 Oct 23. PMID: 32064081; PMCID: PMC6992970.

[6] Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P, Sabatier B. Drug administration errors in hospital inpatients: a systematic review. PLoS One. 2013 Jun 20;8(6):e68856. doi: 10.1371/journal.pone.0068856. PMID: 23818992; PMCID: PMC3688612.

[7] Valencia-Martín JL, Vicente-Guijarro J, San Jose-Saras D, Moreno-Nunez P, Pardo-Hernández A, Aranaz-Andrés JM; ESHMAD Director Group and external advisers. Prevalence, characteristics, and impact of Adverse Events in 34 Madrid hospitals. The ESHMAD study. Eur J Clin Invest. 2022 Jul 31;52(12):e13851. doi: 10.1111/eci.13851. Epub ahead of print. PMID: 35909351; PMCID: PMC9787492.

[8] Bell SK, Etchegaray JM, Gaufberg E, Lowe E, Ottosen MJ, Sands KE, Lee BS, Thomas EJ, Van Niel M, Kenney L; Healing After Harm Conference Group. A Multi-Stakeholder Consensus-Driven Research Agenda for Better Understanding and Supporting the Emotional Impact of Harmful Events on Patients and Families. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2018 Jul;44(7):424-435. doi: 10.1016/j.jcjq.2018.03.007. Epub 2018 May 30. PMID: 30008355.

[9] Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, Laird NM, Hebert LE, Peterson LM, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med. 1991 Jul 25;325(4):245-51. doi: 10.1056/NEJM199107253250405. PMID: 2057025.

[10] Giraldo P, Sato L, Sala M, Comas M, Dywer K, Castells X. A retrospective review of medical errors adjudicated in court between 2002 and 2012 in Spain. Int J Qual Health Care. 2016 Feb;28(1):33-9. doi: 10.1093/intqhc/mzv089. Epub 2015 Nov 15. PMID: 26573788.

[11] Mira J, Carillo I, Tella S, Vanhaecht K, Panella M, Seys D, Ungureanu MI, Sousa P, Buttigieg SC, Vella-Bonanno P, Popovici G, Srulovici E, Guerra-Paiva S, Knezevic B, Lorenzo S, Lachman P, Ushiro S, Scott SD, Wu A, Strametz R. The European Researchers’ Network Working on Second Victim (ERNST) Policy Statement on the Second Victim Phenomenon for Increasing Patient Safety. Public Health Rev. 2024 Sep 18;45:1607175. doi: 10.3389/phrs.2024.1607175. PMID: 39360222; PMCID: PMC11445080.

[12] Agbabiaka TB, Lietz M, Mira JJ, Warner B. A literature-based economic evaluation of healthcare preventable adverse events in Europe. Int J Qual Health Care. 2017 Feb 1;29(1):9-18. doi: 10.1093/intqhc/mzw143. PMID: 28003370.

[13] Hoonhout LH, de Bruijne MC, Wagner C, Zegers M, Waaijman R, Spreeuwenberg P, Asscheman H, van der Wal G, van Tulder MW. Direct medical costs of adverse events in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2009 Feb 9;9:27. doi: 10.1186/1472-6963-9-27. PMID: 19203365; PMCID: PMC2645386.

[14] Giese A, Khanam R, Nghiem S, Staines A, Rosemann T, Boes S, Havranek MM. Assessing the excess costs of the in-hospital adverse events covered by the AHRQ’s Patient Safety Indicators in Switzerland. PLoS One. 2024 Feb 5;19(2):e0285285. doi: 10.1371/journal.pone.0285285. PMID: 38315675; PMCID: PMC10843032.

[15] Mira JJ. Errores Honestos y Segundas Víctimas: Hacia una Cultura Justa para la Seguridad del Paciente. J Healthc Qual Res. 2023 Sep-Oct;38(5):259-261. English. doi: 10.1016/j.jhqr.2023.08.001. PMID: 37657855.

[16] Urruela Mora A. Hacia la integración en derecho positivo de la noción «cultura justa» con base en consideraciones bioéticas y normativas fundadas en la seguridad del paciente. 2025;1(60):99-117.

[17] Boysen PG 2nd. Just culture: a foundation for balanced accountability and patient safety. Ochsner J. 2013 Fall;13(3):400-6. PMID: 24052772; PMCID: PMC3776518.

[18] National Health Service Wales. A Guide to a Just Culture. 2024.

[19] Parlamento Europeo; Consejo de la Unión Europea. Reglamento (UE) n.º 376/2014, de 3 de abril de 2014, sobre la notificación, análisis y seguimiento de sucesos en la aviación civil. Diario Oficial de la Unión Europea. 2014;L122:18-43.

[20] Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA). Cultura justa [Internet]. 2023 Feb 7 [cited 2026 Feb 14]. Disponible en: https://www.seguridadaerea.gob.es/es/ambitos/gestion-de-la-seguridad-operacional/cultura-justa

[21] Sánchez-García A, Saurín-Morán PJ, Carrillo I, Tella S, Põlluste K, Srulovici E, Buttigieg SC, Mira JJ. Patient safety topics, especially the second victim phenomenon, are neglected in undergraduate medical and nursing curricula in Europe: an online observational study. BMC Nurs. 2023 Aug 24;22(1):283. doi: 10.1186/s12912-023-01448-w. PMID: 37620803; PMCID: PMC10464449.

La entrada Per què callem després d’un error clínic en comptes de parlar clar se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Potser el que molts no saben és que la trilogia no es sols sobre la família sinó sobre la família de Carla Simón. La mare i el pare, fill d’una nissaga benestant de Vigo, van gaudir un temps de la vida a la costa, de la movida dels vuitanta… i del cavall. Fins que a la droga va associar-se la sida i tot plegat se’n va anar en orris. La parella, malalta, va restar separada (ell a Vigo, ella a Barcelona). Havent mort el pare, en morir la mare, Carla va ser adoptada pels oncles de Barcelona (els de Lleida son els protagonistes d’Alcarràs). En complir la majoria d’edat, Carla va viatjar a Vigo per conèixer aquella família que no havia volgut cap contacte amb ella i per saber la història dels seu pare i la seva mare.

Romeria esta basada en la (re)construcció d’aquella experiència, amb una actriu interpretant el paper de Carla, i emprant algunes filmacions amateur d’aquella època i d’altres que l’imiten. Carla trobarà una part de la família que li és postissa i d’altra (l’oncle  que ha sobreviscut a l’època de rauxa) que la tracta amb calidesa. Però el més xocant per ella és la intensitat en que els avis pretenen ignorar el passat i la cruesa, la crueltat, amb que van voler ignorar i amagar la malaltia del seu fill. D’una banda  tallant tota relació amb qui hauria estat la seva jova i neta. D’altra, tancant al noi a un pis fora de la ciutat fins que va morir, amb la intenció d’evitar que parents i coneguts sabessin de l’estigma que ells mateixos posaven sobre el seu fill. Aquesta punyent realitat es contraposa de manera bella a la pel·licular amb la felicitat dels pares, volgudament imaginada, creada, per Carla Simón.

Tot i que es poc creïble que la malaltia s’amagui a l’actualitat, persisteix un rebuig social contra els dispositius que ajuden a pal·liar o curar l’addició. A nivell de Salut, estudiem diferents estratègies de polifarmàcia per millorar la vida dels afectats de la sida, de malalties mentals o per lluitar conta les addiccions. Però, en una societat on s’ha promogut la recerca, on s’ha acceptat la convivència amb els malalts (on no es parla tan comunament de malalties “lletges” i els pacients deixen de ser empestats per passar a ser malalts crònics en alguns casos, simples infectats en d’altres), hi ha encara un rebuig generalitzat contra la presència de Centres d’atenció i seguiment a les Drogodependències (CASD). El famós NIMYB, “not in my backyard” persisteix com un lema assumit de manera comuna per veïnats de manera massa generalitzada. Tothom està d’acord en la necessitat, però ningú els vol vora de casa, argumentant una suposada perillositat que no s’ha evidenciat mai.

Davant d’aquest context, els professionals d’atenció primària i de salut mental ens trobem amb un camí ple d’obstacles per resoldre, per ajudar, a pacients addictes o amb patologia dual. Les eleccions són cada quatre anys i els polítics, especialment a l’àmbit local, rebutgen enfrontar-se a aquest dilema. Mentrestant el govern, amb la dificultat afegida de trobar l’espai on ubicar els dispositius, enfoca els recursos cap altra banda. Seria necessari una línia d’acció que combinés, de manera decidida, pedagogia, informació basada en dades de salut pública i difusió de tot plegat, començant pel Parlament i els Ajuntaments, per impulsar la creació de nous CASD a diversos punts de la nostra geografia.

Actualment les drogues que es consumeixen de manera més estesa que l’heroïna, tenen una mena d’acceptació tàcita a molts entorns, considerant-se menys perilloses per moltes persones de diferents franges d’edat i estrat social. Moltes d’elles seran qui s’oposin a la construcció d’un CASD vora de casa seva, ignorant que molts coneguts se’n podrien beneficiar i disminuint els riscos socials. Tal vegada cal treballar aquests aspectes no només des de Salut sinó també amb una estratègica transversal amb Presidència, Governació, Educació i Cultura.

Desprès de tres dècades, amb temes reiterats en alguns casos, la Marató de 3Cat mai no ha abordat directament les drogodependències. Quan tindrem una Marató orientada a l’atenció a les addiccions?

La entrada La Marató que ens falta. A propòsit de Romeria se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Per als salubristes –almenys per alguns– una de les dimensions més rellevants de la gestió clínica és, precisament, la que te a veure amb l’exactitud i la precisió dels diagnòstics mèdics o clínics.

Perquè es tracta d’una de les més genuïnes de la gestió clínica, atès que moltes de les altres son comunes amb les activitats humanes que cal gestionar, perquè l’encert amb el diagnòstic pot optimitzar les activitats clíniques, tant pel que fa a la seva durada com per a les conseqüències de les intervencions.

I, malgrat que no tots els efectes adversos són conseqüència d’errors o de negligències, perquè sovint no es poden evitar els denominats efectes col·laterals –associats també a prescripcions correctament indicades– una part considerable dels danys atribuïbles a la iatrogènia es deriven d’imprecisions diagnòstiques que afecten les decisions terapèutiques. D’aquí la importància d’establir puntualment –en el sentit genuí del terme– un diagnòstic adequat.

Com assenyalaven fa poc Schwartzstein i Iyer en un article recent “Els errors diagnòstics afecten milions de residents dels EUA cada any i són la principal causa de mort i discapacitat permanent relacionada amb errors mèdics (…) La majoria dels que pertoquen al diagnòstic es deuen a malalties comunes que el metge no va considerar, més que a malalties rares que el metge va oblidar; són, doncs, errors de raonament, no deficiències de coneixement”.[1]

La qüestió és que, molt sovint, la destresa per a establir el diagnòstic es basa en la identificació d’esquemes, guions o fitxes mentals que els clínics (gènere gramatical comú, Carme Junyent dixit[2]) han arxivat mentalment i que poden reconèixer detectant patrons observats durant l’anamnesi. Maquetes que evoquen les malalties mateixes.

Però el cas és que les malalties no tenen identitat pròpia, perquè son processos que s’esdevenen en els pacients. O com sembla que deia Hipocrates i van propagar Claude Bernard o Gregorio Marañón “no hi ha malalties, sinó malalts”. És a dir, el concepte original de malaltia té a veure precisament amb patrons configurats amb els signes i els símptomes que es manifesten durant els processos que afecten els pacients.

Uns patrons prou regulars com per nomenar –identificar i reconèixer– aquests processos de manera que la seva adopció ha estat i és útil per orientar el pronòstic i el tractament dels afectats, des de temps remots, per exemple, l’epilèpsia o mal sagrat, l’escarlatina o la tisi. Processos dels quals s’ignorava la fisiopatologia o l’etiologia. Aquests esquemes de malaltia s’elaboren reconeixent patrons, com sembla que funciona el pensament dels experts. I per això constitueixen un marc eficient per fer aflorar els diagnòstics diferencials.[3]

Una aptitud, pel que sembla, innata dels humans, tot i que molt susceptible als biaixos cognitius. Com ara l’efecte focus o d’ancoratge (anchor bias en anglès) que consisteix a considerar una part de l’assumpte (la que atreu l’atenció) molt més que altres d’igual rellevància. Ens fa focalitzar en la primera part d’informació disponible com a punt de referència per a allò que se li presenta a continuació, independentment de si el primer és adient. Una desviació que provoca l’aparició de nous biaixos per a confirmar les decisions preses o processos de pensament duts a terme a partir del focus o ancoratge.[4]

El progrés científic ha anat desvetllant determinades alteracions del metabolisme i de la fisiologia que son a l’arrel dels processos patològics, de manera que en molts més casos que abans, identificar el procés que està tenint lloc al pacient amb una malaltia determinada pot ser indiferent a la pràctica.

Però encara avui moltes de les malalties conegudes s’han anat definint amb criteris altres que els fisiopatològics, ni tampoc els que tenen a veure amb les particularitats dels pacients, com veurem més endavant.

D’aquí la recomanació de Schwartzstein i Iyer en el sentit de fomentar el pensament crític per sobre de la capacitat de reconèixer patrons. Una aproximació que la generalització de l’aplicació de la intel·ligència artificial (IA) generativa a la pràctica clínica farà cada vegada més urgent, atesa la supremacia inexorable de la IA per reconèixer patrons. De manera que el valor afegit de la pràctica professional humana per sobre de la robòtica haurà de basar-se en l’ús del raonament crític, amb el qual evitar o quan menys limitar els biaixos cognitius associats al reconeixement de patrons.

A mesura que milloren els models de llenguatge i d’acumulació de dades, la IA superarà –molt probablement– els metges en el diagnòstic, especialment en els casos que s’ajusten als patrons típics de malaltia. Per això, caldrà desenvolupar habilitats complementàries que les màquines no poden replicar fàcilment, com ara el raonament flexible, la resolució creativa de problemes i la capacitat de gestionar la incertesa en casos que impliquen nous coneixements o presentacions desconegudes.

Així doncs, en lloc de recórrer a l’ull clínic o millor, a més a més, convé afrontar els problemes –el quadre clínic al que ens afrontem– amb una aproximació adaptativa que comporta processos cognitius més pertinents prioritzant la flexibilitat i la precisió sobre la velocitat.[5]

Els autors ens il·lustren aquesta opció amb un exemple simplificat com seria el cas d’ un pacient amb edema perifèric i dispnea, que ens podria evocar una insuficiència cardíaca, però que si recorrem a un raonament crític, ens pot fer formular algunes hipòtesis intermèdies d’acord amb la fisiopatologia dels edemes –pressió hidrostàtica capil·lar elevada, pressió oncòtica capil·lar baixa, drenatge limfàtic reduït, permeabilitat capil·lar augmentada– i evitar, així, precipitacions tal vegada impertinents.

El procés de desenvolupar i perfeccionar aquestes hipòtesis intermèdies abans d’establir diagnòstics provisionals requereix una anàlisi deliberativa, amb la que limitar la tendència forçada a ajustar-se a un patró clínic preestablert i, així, reduir els biaixos cognitius associats.

Un plantejament amb el que desvetllar al més genuïnament possible els processos patològics que afecten els pacients. O sigui una mena d’apocalipsi, malgrat que el seu sentit actual hagi derivat cap a els presagis catastrofistes. Que generen més aviat por i passivitat.

Una apocalipsi que encara fora més reveladora si es tinguessin en compte les particularitats del pacient afectat que, malgrat que tots els humans som de la mateixa espècie biològica i per això ens semblem molt, no som idèntics, amb diferències substancials que poden ser degudes al sexe, a l’edat o als antecedents patològics, etc. Sense oblidar les condicions de vida que també poden tenir una remarcable influència sobre l’evolució dels processos patològics.

Ara més que mai, els metges haurien de fonamentar la pràctica en sòlides habilitats de pensament crític. Convé doncs emfasitzar la importància del raonament fisiopatològic i cultivar la perícia adaptativa, amb la que els professionals de la clínica seguiran esdevenint útils malgrat la generalització de la IA.

Notes de l’autor

Epifania: La identificació de les manifestacions clíniques amb la maqueta, esquema, guió o fitxa mental de la malaltia –entesa com a categoria o idea platònica —es podria denominar epifania, que és un mot originalment grec compost pel prefix epi (sobre o al costat) i el verb phaínein (lluir, brillar o aparèixer) que pot ser, doncs, a més d’aparició, presentació o manifestació.

Apocalipsi: mot d’origen grec que consta del prefix apó (fora o lluny de) i el verb kalýptein (cobrir, amagar) és a dir traure la coberta, el vel, desvetllar.

Referències

[1] Schwartzstein RM, Iyer AA. Critical Thinking for 21st-Century Medicine-Moving Beyond Illness Scripts. JAMA 2025; 334: 1509-10 doi:10-1001/jama.2025.14901

[2] https://www.vilaweb.cat/noticies/carme-junyent-llengua-inclusiva/

[3] Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med. 2006;355 :2217-25.

[4] Sánchez Ordóñez M, Rubio Moraga Ángel, Bermejo Velasco P. Impacto del sesgo de anclaje en la toma de decisiones diagnósticas médicas: un estudio experimental: e202511072. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 5 de noviembre de 2025];99(1):11 páginas. Accesible a: https://ojs.sanidad.gob.es/index.php/resp/article/view/933

[5] Richards JB, Hayes MM, Schwartzstein RM. Teaching Clinical Reasoning and Critical Thinking: From Cognitive Theory to Practical Application. Chest . 2020;158:1617-28.

La entrada Diagnòstic: Epifania o Apocalipsi se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Tanmateix, aquesta aparent tranquil·litat que ens brinda saber que un bon nombre de models predictius estan sent útils i han esdevingut eines de decisió imprescindibles contrasta amb la realitat del que succeeix “aigües amunt” en el procés de desenvolupament dels mateixos[1] [2] [3]. Així, un reconegut expert en models de predicció clínica com és Florien Markowetz va publicar l’any passat a NPJ Precision Oncology un paper amb un títol molt més agressiu que la frase original de Box: “All models are wrong and yours are useless: making clinical prediction models impactful for patients”.[4]

L’autor argumenta detalladament la seva crítica i aporta un bon nombre d’exemples, entre els quals cita una revisió de models predictius a MPOC que identifica més de quatre-cents amb manca de validació externa i ús anecdòtic en pràctica real[5]. L’avaluació d’impacte dels mateixos ni està ni se l’espera.

“Això segur que ho arregla la IA” ens ve ràpid al cap com a solució miraculosa. La realitat és una altra. El desenvolupament de models predictius amb tècniques d’intel·ligència artificial ha accentuat el problema, escassa millora -tret de notables excepcions- respecte als models convencionals i avenços limitats en aplicabilitat. Els models basats en IA solen patir de sobreajustament, cosa que en limita la generalització; la seva complexitat i naturalesa de “caixa negra” dificulta la interpretació clínica, minant la confiança dels professionals; i la seva dependència de grans volums de dades xoca frontalment amb la realitat fragmentada i sorollosa dels entorns clínics rutinaris. En definitiva, la IA no escapa a les regles d’or de la utilitat predictiva: sense transparència, integrabilitat i un vincle directe amb una acció clínica, la seva superioritat tècnica acaba sent irrellevant a la pràctica. No s’han publicat mai tants models i, tanmateix, molt pocs arriben al punt on realment importen: canviar decisions clíniques i millorar resultats en persones reals. Lèxit acadèmic no és èxit clínic.

Els gestors sanitaris estem entrant en una era on desenes d’empreses consultores, tecnològiques i centres de recerca ofereixen “models predictius” que prometen optimitzar processos, anticipar esdeveniments adversos, predir el deteriorament clínic i funcional, segmentar els pacients en grups amb significat clínic i personalitzar l’atenció incorporant ilimitades variables i biomarcadors… És difícil no veure’s atret i patir un FOMO considerable. Però què hauríem d’exigir a aquests projectes? Com ​​saber si un model suposarà una millora real en la qualitat de les decisions clíniques i de gestió o estem davant d’un elegant esforç acadèmic sense aplicabilitat pràctica?

Markowetz ens aporta algunes claus rellevants. Analitza per què tants models acaben al calaix, fins i tot quan les seves mètriques estadístiques són excel·lents. Les seves cinc observacions encaixen amb el que veiem cada dia a les nostres organitzacions:

1. Com ja hem esmentat: “l’èxit acadèmic no equival a l’èxit clínic”. Les regles actuals de carrera investigadora premien la novetat, l’originalitat i la complexitat tècnica per sobre de la implementació real.
2. Els models que triomfen utilitzen exclusivament dades disponibles de forma rutinària a la pràctica clínica diària. Si el model requereix proves o escales no integrades, la probabilitat d’adopció cau en picat.
3. Els models útils estan lligats a una acció clínica concreta i accionable. No n’hi ha prou amb estratificar risc; el professional necessita saber exactament què canviar en la decisió immediata.
4. La utilitat veritable es demostra quan l’aplicabilitat no depèn d’abundància de recursos tècnics, de sistemes o de coneixement. Un model que només funciona amb requisits de Centres d’Excel·lència no és escalable ni sostenible.
5. La implementació clínica és extremadament exigent. Els sistemes sanitaris estan saturats, altament regulats i prioritzen la seguretat del pacient per sobre de la innovació. Incorporar una nova eina requereix evidència sòlida de benefici net, integració perfecta i càrrega de treball addicional tendent a zero.

Afortunadament, si estàs embarcat en algun projecte d’aquesta naturalesa, potser encara ets a temps d’aplicar el checklist que proposa Markowetz perquè el teu model sigui útil. La llista de verificació ràpida que tot equip hauria de superar abans d’il·lusionar-se massa.

• El model aborda un end-point clínic clar, freqüent i prioritari?
• Ajuda directament una decisió concreta?
• Ho han validat clínics de diferents perfils?
• El 80% de les dades d’entrada es registren realment a la pràctica?
• La interfície pot fer-la servir un resident sense formació addicional?
• Afegeix valor real al judici clínic actual o als models existents?
• Hi ha un pla realista d’implementació a tres anys?

Si la resposta honesta a alguna d’aquestes preguntes no és un “sí” rotund, el model té altíssima probabilitat de quedar-se al calaix acadèmic.

Però superar el checklist és només un punt de partida, cal comptar amb referents més elaborats. Altres autors han analitzat el problema i proposat recomanacions que poden guiar els desenvolupadors. Així, Feng i col·laboradors han elaborat una guia rigorosa per millorar la qualitat científica i pràctica dels models, i es pot traduir en missatges molt rellevants per als equips de desenvolupament[6]. Alguns punts clau a destacar:

• Identificar la necessitat real abans de començar i evitar models redundants.
• Triar predictors disponibles i estandarditzats, no els més exòtics.
• Evitar mides mostrals insuficients.
• Gestionar bé les dades que falten i outliers, habituals en dades reals.
• Prioritzar models interpretables quan els rendiments són semblants.
• Incorporar un “Implementation roadmap” des del primer dia del projecte.
• Validació interna i —sobretot— externa.
• Avaluar impacte, no només discriminació i calibratge.

En definitiva, portar a la pràctica real un model predictiu que aporti valor és una carrera de fons que implica no només tenir múscul en ciència de dades sinó també en ciència de la implementació i una sabia entesa del que necessiten clínics, gestors i pacients (que haurien de ser partícips actius d’aquests projectes, no només per consideracions ètiques sinó també per la seva capacitat de posar).

Continuant el nostre periple juntament amb Feng i el seu equip, hi ha cinc etapes clau des del desenvolupament fins a la seva aplicació clínica: primer, aconseguir una bona discriminació i calibratge durant la validació interna; segon, demostrar la transportabilitat i la generalització a través de la validació externa; tercer, confirmar l’impacte del model en la presa de decisions dels professionals; quart, avaluar l’impacte del model en els resultats dels pacients a través de l’avaluació d’impacte; i finalment, garantir una difusió efectiva del model i comptar amb el suport de líders científics i professionals.

Tornant a Box per concloure, els models mai no podran capturar tota la complexitat del sistema i els seus agents. Això no canviarà, tampoc no és l’objectiu. La clau és aconseguir que els models siguin útils. En aquest camí ja comptem amb bons casos d’èxit, aprenguem per evitar un malbaratament de recursos i coneixement que no ens podem permetre.

Referències

[1] Orueta JF, Nuño-Solinis R, Mateos M, Vergara I, Grandes G, Esnaola S. Predictive risk modelling in the Spanish population: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res. 2013;13:269.

[2] Coderch J, Sánchez-Pérez I, Ibern P, Carreras M, Pérez-Berruezo X, Inoriza JM. Predicción del riesgo individual de alto coste sanitario para la identificación de pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 2014;28(4):292-300.

[3] Estupiñán-Ramírez M, Tristancho-Ajamil R, Company-Sancho MC, Sánchez-Janáriz H. Comparación de modelos predictivos para la selección de pacientes de alta complejidad. Gac Sanit. 2019;33(1):60-65.

[4] Markowetz F. All models are wrong and yours are useless: making clinical prediction models impactful for patients. NPJ Precis Oncol. 2024;8(1):54.

[5] Bellou V, Belbasis L, Konstantinidis AK, Tzoulaki I, Evangelou E. Prognostic models for outcome prediction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and critical appraisal. BMJ. 2019;367:l5358.

[6] Feng G, Xu H, Wan S, et al. Twelve practical recommendations for developing and applying clinical predictive models. The Innovation Medicine. 2024; 2(4): 100105.

Foto de Yumu

La entrada Tots els models predictius són erronis… i el teu és inútil se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Als models d’atenció tradicionals, els pacients amb malalties cròniques o intervinguts quirúrgicament solen tenir cites de seguiment hospitalari segons un calendari protocol·litzat i predefinit (cada tres, sis o dotze mesos). Algunes d’aquestes cites poden resultar innecessàries, ja que no sempre són útils per als pacients ni necessàriament se’ls atén quan més ho necessiten. Els sistemes de salut més avançats estan evolucionant cap a models d’atenció en què el pacient adquireix més protagonisme en el control de l’accés. A països com el Regne Unit aquesta estratègia ha demostrat que millora l’accessibilitat, optimitza els temps de resposta i contribueix a la sostenibilitat del sistema. Aquest principi inspira dos models que redefineixen la relació pacient-sistema, basat en la confiança, la informació i la corresponsabilitat; es tracta del model Patient-Initiated Follow-Up (PIFU) o seguiment iniciat pels pacients a l’àmbit ambulatori, i el model d’autotriatge digital a l’atenció urgent

Seguiment iniciat per pacients

Un dels objectius clau del PIFU és adequar millor els recursos a les necessitats dels pacients, un desafiament per a sistemes de salut com el nostre, en què ha augmentat considerablement el nombre de cites ambulatòries, si bé, cal preguntar-se si totes han estat clínicament necessàries. Segons la pràctica actual, la visita de seguiment no es decideix necessàriament per un canvi a la situació del pacient; i a la inversa, pot passar que quan els símptomes o les circumstàncies d’un pacient canvien, l’espera pot ser més llarga del que desitja, amb agendes ja molt carregades i també ocupades per seguiments de rutina. És una redefinició del model de seguiment, que no substitueix ni l’enllaç clínic, ni és una simple desprogramació de revisions.

El model PIFU es va implantar a l’Hospital St. George’s de Londres quan l’equip assistencial de la consulta de digestiu va observar que bona part de les segones visites es programaven de manera rutinària, és a dir, pacients estables que anaven a controls programats sense canvis clínics rellevants. Es van plantejar que els pacients podrien sol·licitar la seva cita només quan la necessitessin, dins uns criteris clínics i finestres de seguretat ben definits. La seva lògica encaixa amb una tendència més àmplia en els sistemes sanitaris europeus, que consisteix a traslladar al pacient mateix part del control sobre l’accés i el seguiment, dotant-lo d’informació, eines digitals i circuits segurs per decidir quan necessita atenció i de quin tipus.

Dos estudis publicats recentment (un amb pacients diagnosticades amb càncer d’endometri i un altre amb pacients que pateixen artritis reumatoide) van concloure que el seguiment personalitzat redueix les cites ambulatòries en comparació del seguiment programat.

El model PIFU posa el focus de la programació en el seguiment clínic oportú i ben definit, amb criteris clars, que garanteixin l’accés dels pacients adequats per evitar inequitats o riscos de seguretat clínica. Actua com una eina estructural per equilibrar tres prioritats del sistema sanitari actual:

1. Sostenibilitat operativa, en reduir el volum de visites de baix valor.
2. Seguretat clínica gràcies a criteris d’inclusió rigorosos, sistemes d’alerta i temps de resposta garantits.
3. Experiència del pacient, que guanya autonomia, accés més ràpid i la confiança de ser atès quan realment ho necessita.

Autotriatge digital a urgències

Un dels àmbits on aquesta corresponsabilitat pot generar un impacte més visible és l’atenció urgent. A Espanya, l’activitat als serveis d’urgències ha augmentat de manera sostinguda els últims anys, amb un nombre cada cop més gran de visites per problemes que no són tan urgents. A Catalunya, més del 60% de les visites a les urgències hospitalàries el 2023 es van classificar com a no vitals, tot i comptar amb una àmplia xarxa de dispositius d’atenció continuada. Aquesta pressió assistencial es tradueix en saturació, sobrecàrrega professional i pèrdua deficiència del sistema.

Per fer front a aquesta realitat, a l’hospital Arnau de Vilanova, es va implementar una eina d’autotriatge digital, que permet que els pacients, des del seu domicili, descriguin els símptomes i rebin recomanacions sobre el recurs d’atenció més adequat: urgències hospitalàries o centres d’atenció urgent d’atenció primària.

L’impacte ha estat notable, ja que per primera vegada després d’anys de creixement les urgències de baixa complexitat van disminuir. Encara que no es pot establir una causalitat directa, la correlació temporal amb la introducció de l’autotriatge sembla haver canviat la manera com els pacients decideixen a quin dispositiu assistencial acudir.

A diferència de la derivació inversa, on la decisió la pren el professional un cop el pacient ja ha arribat a l’hospital, aquest model preveu desplaçaments innecessaris des de l’origen, estalviant temps, reduint esperes i millorant l’experiència del pacient. A més, s’evita que el pacient desconfiï quan un professional deriva a un centre d’atenció primària, ja que és el mateix pacient qui decideix a quin dispositiu assistencial dirigir-se. Aquest sistema suposa guanyar capacitat real per a casos complexos i reduir la saturació en moments crítics com l’hivern.

Decidir amb el pacient

Aquesta lògica (anticipar, orientar i corresponsabilitzar el pacient), és la mateixa que inspira el model PIFU en el seu enfocament estratègic: allà on l’autotriatge cerca ordenar la demanda inicial, el PIFU actua a l’extrem oposat del recorregut assistencial, racionalitzant-ne el seguiment. Junts conformen un cicle més sostenible i participatiu d’atenció on el pacient no és un receptor passiu, sinó un gestor actiu del seu propi itinerari de salut.

L’avenç cap a models com el PIFU o l’autotriatge digital revela una transformació profunda: el sistema sanitari deixa de ser l’únic que “decideix pel” pacient per convertir-se en un espai que “decideix amb” el pacient.

El repte en els propers anys no només serà estendre aquestes pràctiques, sinó madurar-les èticament: garantir que l’autonomia s’apliqui amb equitat, i que cada pacient, amb independència de la seva edat, nivell digital o context, pugui exercir la seva capacitat de decidir quan i com ser atès i tenir clar que apoderar el pacient no és descarregar-lo al sistema, és enfortir-lo des de la base més legítima, la confiança mútua.

Foto de sara.illustration

La entrada Millorar l’accessibilitat. Autotriatge i PIFU per a un sistema més eficient se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Robert F. Kennedy Jr (RFKJr) és el personatge anti-vacunes més poderós del món des que Donald Trump el va nomenar secretari d’estat de salut del govern federal del Estats Units. Tanmateix l’evidència científica és aclaparadora contra tot el que predica RFK, especialment la seva obsessió per denunciar la relació entre vacunes i autisme, que ha estat descartada reiteradament per diversos estudis. [1] [2] [3] [4] [5] La pressió dels negacionistes, amb RFKJr al capdavant, està fent baixar els nivells vacunals de moltes zones dels Estats Units per sota dels recomanables, creant una situació epidemiològicament perillosa que obre la porta a la reintroducció de malalties infeccioses oblidades. En aquest punt no em puc estar de transcriure una intervenció de RFKJr al Senat en resposta al senador (i metge) Bill Cassidy, un diàleg que mostra la ignorància desconcertant de la màxima autoritat sanitària dels Estats Units.

Jay Bhattacharya

El 4 d’octubre de 2020, enmig de la segona onada de la pandèmia de la covid, tres científics van promoure la declaració Great Barrington (el nom correspon a la ciutat de Massachusetts on es va signar),[6] una carta oberta contrària als confinaments que, en el seu lloc, promulgava una protecció focalitzada només als grups de risc i una llibertat de moviments a la resta. És a dir, demanava l’obertura d’escoles, universitats, transports, empreses, restauració, activitats culturals, activitats d’oci i administració. Els tres signants principals d’aquella declaració van ser Martin Kulldorff, professor de medicina de Harvard; Sunetra Gupta, epidemiòloga d’Oxford; i Jay Bhattacharya, economista de Stanford. En un moment en el qual es pensava que el pitjor de la pandèmia ja havia passat, però que encara no hi havia vacunes, aquella declaració acadèmica liberalitzadora dels moviments ciutadans va tenir un gran impacte, especialment als Estats Units. La iniciativa va comptar amb el suport de l’American Institute for Economic Research, un lobby d’economistes liberals negacionistes del canvi climàtic, a més, lògicament del president Donald Trump, probablement l’instigador. Els promotors de Great Barrington basaven la seva proposta en el concepte de la immunitat de ramat.

Per l’altra banda, l’OMS,[7] l’American Public Health Association,[8] el Lancet[9] i un munt d’entitats científiques van sortir en tromba contra la declaració Great Barrington, al·legant que no tenia cap fonament científic i que les seves propostes liberals podien provocar un rebrot de l’epidèmia; afegien, a més, que la immunitat de ramat només era aplicable als programes de vacunació i no a la gestió d’epidèmies noves de comportament desconegut. Tanmateix la declaració Great Barrington va servir de carnassa per als defensors de la llibertat individual enfront de la salut pública. Jay Bhattacharya, un dels signants d’aquella declaració pseudocientífica, en el segon mandat de Trump ha estat premiat amb la direcció dels National Institutes of Health, la màxima organització científica sanitària finançada amb diners públics dels Estats Units.

Donald Trump

Donald Trump, en el seu primer mandat com a president dels Estats Units, va haver d’assumir la gestió de la pandèmia de covid des d’una posició inexcusable de ser el màxim dirigent de la primera economia mundial. Doncs bé, en la incertesa del moment, el 27 de febrer de 2020, quan l’epidèmia s’estenia imparable pel món, però encara no era pandèmia, Trump va dir: «Desapareixerà. Un dia, com per miracle, desapareixerà». Unes setmanes més tard, com que la cosa, lluny de desaparèixer, anava a més, el 23 d’abril, mentre la majoria de països del món estaven immersos en la implementació d’estats d’alerta i confinaments, Trump es va despenjar amb un seguit de declaracions desconcertants: «Veig el desinfectant que l’elimina en un minut…/ Hi hauria alguna manera de fer alguna cosa així, mitjançant una injecció a dins o gairebé una neteja?…/ Suposant que colpegem el cos amb una llum tremenda —ja sigui ultraviolada o simplement molt potent— després vaig dir, suposant que portessis la llum dins del cos…/ Crec que la hidroxicloroquina serà fantàstica. Podria ser un canvi radical, o potser no. Però tinc un bon pressentiment.»[10]

Atenent el bon pressentiment del seu president, el govern federal estatunidenc va renunciar a prendre les decisions que recomanava l’OMS i, per contra, es va cenyir a controlar les fronteres i a finançar la recerca i la producció de les vacunes, per la qual cosa va deixar en mans dels estats les difícils decisions sobre restriccions i obligatorietat de mascaretes. La hidroxicloroquina, per la seva part, va resultar ser un fiasco. Què va passar, doncs, durant la pandèmia de covid en aquell gran país comandat per un ignorant? Doncs que els governadors demòcrates van actuar amb diligència com, d’altra banda, ho estaven fent la majoria dels països del món; mentre que els governadors republicans, en bé de la llibertat individual, van ser irresponsablement laxos en les mesures i, fins i tot, alguns com els de Florida i Texas, van prohibir als ajuntaments i a les escoles que imposessin les mascaretes.

Quin va ser el resultat de tota aquella gestió basada en la irresponsabilitat del president i de la majoria dels governadors republicans? D’acord amb les conclusions d’una comissió del Lancet, [11] [12] el nombre de morts per covid que s’haurien pogut evitar als Estats Units seria del 40%, és a dir que, del milió cent mil persones que hi van morir, gairebé mig milió s’haurien pogut salvar si Donald Trump hagués escoltat què deien els que en sabien. En clau interna, investigadors independents de la Universitat de Yale van estudiar la mortalitat diferenciada entre els votants republicans i els demòcrates, concloent que els republicans van morir més, al principi amb una diferència moderada, però a partir de meitats del 2021, el gap va arribar al 43% com a resultat del major rebuig de la vacuna per part dels republicans.[13]

Probablement el desori de la gestió de la pandèmia va passar factura a Trump i, per això, va perdre les eleccions del novembre de 2020, però l’home, tenaç, el 2024 va tornar al despatx oval de la Casa Blanca des d’on, un dia sí i un altre també, dona lliçons als americans, i a tots els habitants del planeta, sobre com s’han de fer les coses per fer Amèrica cada cop més gran. La lectura més dramàtica que sorgeix de tot plegat és que la meitat dels votants d’aquell país s’han enamorat d’un ignorant confés, colpista i convicte de diversos crims, oblidant que feia només quatre anys, la seva irresponsabilitat havia causat la mort de mig milió dels seus conciutadans, un xifra, per cert, superior a la dels soldats americans que van morir a la Segona Guerra Mundial. Es confirma, doncs, que l’encaterinament del poble, com l’amor, és ben bé cec. 

Referències

[1] Price CS, Thompson WW, Goodson B, Weintraub ES. et al. «Prenatal and infant exposure to thimerosal from vaccines and immunoglobulins and risk of autism.» Pediatrics, octubre de 2010; 126(4): 656-64.

[2] DeStefano F, Price CS, Weintraub ES. «Increasing exposure to antibody-stimulating proteins and polysaccharides in vaccines is not associated with risk of autism.» J Pediatr, agost de 2013; 163(2): 561-7.

[3] Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. «Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies.» Vaccine, 17 de juny de 2014; 32(29): 3623-9.

[4] Jain A, Marshall J, Buikema A, Bancroft T. et al. «Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism.» JAMA, 21 d’abril de 2015; 313(15): 1534-40. Erratum in: JAMA, 12 de gener de 2016; 315(2): 204.

[5] Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. «Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study.» Ann Intern Med, 16 d’abril de 2019; 170(8): 513-20.

[6] Great Barrington Declaration té pàgina web pròpia.

[7] Les declaracions del director de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, contràries a la declaració Great Barrington són a la premsa d’octubre de 2020.

[8] El posicionament de l’American Public Health Association contra la declaración Great Barrington está penjat a la seva pàgina web.

[9] Alwan NA, Burgess RA, Ashworth S, Beale R. et al. «Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now.» Lancet, 31 d’octubre de 2020; 396(10260): e71-e72.

[10] Les frases inconnexes i descurades provenen de l’original, no són un error de traducció.

[11] Woolhandler S, Himmelstein DU, Ahmed S, Bailey Z. et al. «Public policy and health in the Trump era.» The Lancet Commissions, febrer de 2021; 397(10275): 705-53.

[12] Blumenthal D, Hamburg M. «US health and health care are a mess: now what?» The Lancet, febrer de 2021; 397(10275): 647-8.

[13] Wallace J, Goldsmith-Pinkham P, Schwartz JL. «Excess Death Rates for Republican and Democratic Registered Voters in Florida and Ohio During the COVID-19 Pandemic.» JAMA Intern Med, 1 de setembre de 2023; 183(9): 916-23.

La entrada La ignorància al poder se publicó primero en Observatori La gestió importa.

L’estudi, amb dades de 3,7 milions de nens, posa el focus on més fa mal: en els nostres fills i en l’exposició a radiació ionitzant per proves com els escàners o tomografies axials assistides per ordinador. Les seves troballes són tan sòlides per a fer-nos reflexionar: existeix una relació lineal i directa entre la dosi de radiació rebuda a la medul·la òssia i l’increment del risc de desenvolupar càncers hematològics. De fet, amb dosis acumulades relativament baixes (entre 30 i 50 mGy), aquest risc es duplica.

Aquí és on cal aturar-se i no caure en l’alarmisme. Sí, el risc relatiu es duplica. Però el risc absolut, el que realment marca la diferència per a un pacient individual, segueix sent molt baix. Molt menys de l’1% dels joves de l’estudi van rebre aquestes dosis, i fins i tot en aquests casos, el nombre addicional de càncers era de 25,6 per cada 10.000 persones. És un risc mesurable, sí, però petit. Això ha de ser tranquil·litzador per a qualsevol pare o mare quan hi ha la certesa que cal fer una prova d’aquestes.

La veritable reflexió, doncs, no és por al mètode, sinó sobre el seu ús. El problema no és la tecnologia en si, que salva milions de vides diàriament, sinó la seva aplicació indiscriminada. La variació persistent en les taxes d’utilització d’aquestes proves entre diferents centres i regions és la prova definitiva que, sovint, es fan per inèrcia o por de litigar, i no per evidència mèdica sòlida.

Aquest estudi és una crida d’atenció per a tota la comunitat mèdica. És un recordatori que cada prescripció d’una prova amb radiació ha de ser el resultat d’una avaluació curosa del balanç entre el benefici esperat i el petit, però real, risc addicional. És una defensa a fer més i millor recerca, a invertir en educació per als professionals que prescriuen i per als que executen, i a seguir apostant per tecnologies que redueixin al màxim la dosi sense perdre qualitat diagnòstica.

En definitiva, es tracta d’exercir un principi molt antic en medicina: primum non nocere (primer, no fer mal). La imatge mèdica és una eina formidable, però com qualsevol eina potent, ha d’estar en mans de qui sap utilitzar-la amb precisió i respecte. El nostre deure és assegurar-nos que això passi, per al benestar de tots.

Referències

• Smith-Bindman R, Alber SA, Kwan ML, Pequeno P, Bolch WE, Bowles EJA, Greenlee RT, Stout NK, Weinmann S, Moy LM, Stewart C, Francisco M, Kofler C, Duncan JR, Ducore J, Mahendra M, Pole JD, & Miglioretti DL. (2025). Medical Imaging and Pediatric and Adolescent Hematologic Cancer Risk. The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2502098. Advance online publication. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2502098
• Rubin EJ. (2025). Risk and Benefit. The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMe2513817. Advance online publication. https://doi.org/10.1056/NEJMe2513817

Foto de Accuray

La entrada La veritable amenaça no és la radiació, és la rutina: cal prescriure amb evidència se publicó primero en Observatori La gestió importa.