Si pensem i reflexionem sobre quin model de cures de llarga durada s’hauria d’articular en els propers anys, un dels primers elements de context que hem de identificar i valorar, per més que ens sembli obvi, es la situació d’intensificació del procés d’envelliment a Catalunya i a Espanya, amb dades que projecten un gran impacte en les properes dècades. Passarem d’una situació actual amb una de cada cinc persones majors de 65 anys i d’un 6% majors 80 anys a una projecció en 30 anys de més d’un 35% i un 12% respectivament, amb el conseqüent increment de multimorbiditat i de situacions de complexitat (Idescat 2019, OECD 2020).
L’impuls d’una esperada i necessària “política pública emergent” al voltant de les cures de llarga durada, de manera consistent i mantinguda en el temps
No ha semblat fins ara que les polítiques d’atenció de llarga durada (el que s’anomena “long-term care”) hagin tingut a Espanya i a Catalunya un pes massa important comparat amb altres països europeus com mostra algun informe de la Comissió Europea sobre long-term care policy (Spasova, 2018)(OECD 2020), i tampoc dins d’aquest, el que seria l’àmbit de l’atenció domiciliària (AD) on el nostre país ha prioritzat els seus esforços en desenvolupar recursos de tipus residencial. Encara la proporció de despesa pública es baixa en termes comparatius i internament no sembla que l’AD tingui un pes massa important (Figura 1).
Estem davant d’una situació i d’una projecció que potser no es percep en el dia a dia, però que sí suposa la necessitat de plantejar un escenari de futur que demana d’una reflexió estratègica i unes propostes d’acció dins d’unes polítiques públiques orientades a canviar a millor l’atenció de llarga durada a les persones, especialment en l’entorn domiciliari. En la fase que estem de la pandèmia i l’impacte que aquesta ha tingut, sembla que l’atenció de les persones en l’entorn domiciliari hauria de ser una autèntica prioritat de política pública en els propers anys, més sostinguda en el temps fins que quedi prou consolidada i que aposti per una atenció domiciliària amb major cobertura poblacional, de més intensitat, de més qualitat i sobretot més integrada (The Houses of Parliament, 2017).
Per qui comencem?
S’ha de reconèixer que l’àmbit de l’atenció domiciliària es un escenari altament fragmentat, on els diferents àmbits ja establerts (atenció primària, hospitalària, atenció intermèdia i salut mental), tots tenen línies de servei en atenció domiciliària, amb models d’atenció, sistemes d’informació, models de pagament i sistemes de contractació també fragmentats i que moltes vegades son la causa de noves barreres per l’atenció integrada que esperen i mereixen les persones que han de ser ateses en l’entorn domiciliari (Figura 2).
Malgrat l’atenció integrada es podria veure com un supòsit desitjable per totes les persones independentment del seu nivell de complexitat com un principi universal, està clar que quan es baixa al terreny operatiu s’han de “prioritzar” poblacions que puguin beneficiar-se de manera clara d’aquest nou abordatge. Per això les persones que tenen necessitats complexes tant des de la vessant sanitària com social podrien ser les primeres persones sobre les que podríem posar major esforç en poder incorporar en aquests nous models. Tota la conceptualització i desenvolupaments que s’han fet en multimorbiditat i complexitat clínica, així com en “complexitat social” poden ajudar a concretar operatives molt interessants i necessàries. Tenim un exemple en la introducció de nous instruments que permetin als serveis socials identificar situacions de complexitat social (The Snohomish County Self-Sufficiency Taskforce 2010, NICE 2015).
Com introduir una “governança” en el model?
Està clar que si els serveis que es presenten en l’entorn domiciliari tenen a veure amb diferents Conselleries i també amb el Govern local, sembla lògic que a nivell territorial hi hagin escenaris de governança i d’estructuració d’aquesta responsabilitat compartida, que permetin crear una visió compartida i la construcció d’un model d’atenció integrada real en l’entorn domiciliari a nivell territorial.
S’haurien de crear estructures de governança a nivell territorial, que incorporin representants dels diferents departaments i del govern local implicades i que hi tenen co-responsabilitat, i s’hauria d’articular un nucli dur de funcions i competències de gestió en el territori com seria el cas dels “Integrated Care Systems” anglesos . A Catalunya continua essent un element a superar tal i com comenta Santaeugènia l’article sobre “Atenció Integrada salut i social: definició, reptes i sostres de vidre”.
Les Primàries com a base del model
En aquest context de fragmentació en el sistema sanitari i social que ha de donar resposta a les persones que requereixen atenció en el domicili, una manera esperable d’ordenar el procés d’atenció seria a través del treball col·laboratiu entre l’Atenció Primària i els Serveis Socials bàsics com a base del model i a partir d’aquí donar entrada als diferents actors amb una aportació de valor més d’atenció especialitzada o específica, que en algun moment hagin d’entrar en el procés d’atenció, com serien els equips de suport PADES o ESAD, l’hospitalització domiciliària, l’atenció continuada i urgent amb garanties 7 x 24, els serveis de rehabilitació i teràpia ocupacional, o la incorporació de la Teleassistència (TLA) en el procés d’atenció entre altres.
Per tant serien les “Primàries sanitària i social” (Equips Atenció Primària Salut i Serveis Socials bàsics), les que poden i haurien de jugar un paper de referents en el procés d’atenció que requereixen atenció sanitària i social a domicili.
També es necessari en aquest apartat fer una reflexió estratègica i promoure un més alt nivell de transformació en la manera com els Equips d’Atenció Primària poden organitzar una prestació tan important de la cartera de serveis com es l’AD. Sense conèixer encara quin podria ser el millor model d’organització interna o el que aporta major evidència convé generar aquesta entorns controlats d’innovació organitzativa en la prestació de serveis d’atenció domiciliària per part dels EAP i avaluar-ho com per exemple Gorina M et al, Burgos-Diez C et al o Jordi Varela en aquest recent estudi.
Elements estructurals encara no contemplats suficientment: alguns “detalls” importants a incorporar al model
Hi ha alguns “components” del model importants encara no contemplats en el nostre sistema. Un model d’atenció domiciliària ha de contemplar incorporar un conjunt d’actius relacionats amb l’adaptació física del domicili i la disponibilitat de productes de suport o ajudes tècniques que facilitin que una persona pugui romandre en el domicili. Aquest es un element o un “detall” com dèiem que altres països ja han incorporat i que aquí hauria d’articular-se en un model d’atenció integrada sanitari i social d’àmbit territorial que incorporin també disciplines com es el cas de la teràpia ocupacional pel que fa a la prescripció, formació i suport en la utilització d’aquestes eines. Tenim ja alguna bona experiència com es el servei d’ajuts tècnics, productes de suport i teràpia ocupacional a l’àrea d’Osona, Garrotxa i Ripollès, entre altres que ha permès articular un servei de qualitat pel que fa la disponibilitat d’aquests productes i d’un servei de valoració i assessorament al territori.
És sostenible un finançament per separat dels serveis que es presten a domicili?
L’avenç vers un model d’atenció integrada a domicili en un escenari actual de fragmentació ofereix oportunitats d’articular alguna part de la cartera de serveis en un model de contractació i pagament que superi la dicotomia estricta sobre si ho finança i contracta de manera exclusiva una Conselleria o una altra o el Govern local. Serveis com el SAD temporal post-alta hospitalària en alguns processos, el SAD en persones que tenen necessitats d’atenció pal·liativa i que requereixen la provisió d’un servei ràpid, la cartera de productes o ajudes tècniques o els serveis de teràpia ocupacionals al territori o la teleassistència avançada podrien ser objecte de cofinançament conjunt entre administracions en models d’agrupació de part dels pressupostos (ela anomenats “pooling budgets” que ja s’utilitzen en escenaris d’integració com es el cas dels Integrated Care Systems anglesos). Moltes de les discussions sobre en quina administració recau el finançament d’ aquests serveis implica grans barreres i dificultats a la pràctica i per tant han de ser concebuts que formin part d’una cartera de serveis molt més integrada.
Els sistemes d’informació com a catalitzador de “transformació”
Sens dubte aquest es un dels elements més transformadors pel que se suposa de la seva funció com a facilitadors i acceleradors per l’atenció integrada. La situació actual es que una persona atesa per diferents equips acaben tenint tants plans d’atenció com unitats intervenen (EAP, PADES, Serveis Socials, SAD).
Per tant té sentit avançar en visions i desenvolupaments tecnològics que facilitin “una persona un pla” i que progressivament es puguin crear entorns que de manera col·laborativa i ordenada es pugui construir aquesta proposta. Actualment ja es disposen d’uns primers treballs a la ciutat de Barcelona i a Garrotxa recentment de compartició informació interès comú entre sistema informació dels serveis socials i la història clínica compartida de Catalunya, que aporten valor en la presa de decisions respecte a aquestes persones malgrat encara hi ha molt camí per recórrer.
L’entorn cuidador com a base del model
No per introduir aquest tema en aquest ordre s’ha de pensar que sigui menys important, tot al contrari. Quan parlem d’atenció domiciliària s’ha d’incorporar l’entorn cuidador com element clau en la pròpia co-creació del model i també pel que fa a la recollida i mesura d’experiència d’atenció tan de la persona com d’aquest entorn cuidador. No es pot construir un model d’atenció sense que s’incorpori aquest element en el co-disseny i la co-creació d’aquest de manera oberta i amb generositat.
En alguns entorns d’atenció integrada on s’ha constituït òrgans de governança territorial s’ha incorporat de manera estructurada una representació de la ciutadania que formin part d’aquests òrgans. També hi ha experiències de recollida de l’experiència de les persones i entorns cuidadors de persones ateses a domicili, com han dut a terme organitzacions com National Voices on es recullen els valors, desitjos, preferències i expectatives de les persones en metodologies de grups focals i anàlisi qualitatiu d’aquests treballs que s’acaben convertint en propostes estructurals del models d’atenció.
Tenim alguna evidència a favor de l’atenció integrada a domicili?
Es disposarà properament dels resultats d’un primer estudi a Catalunya dins del marc dels fons PROAVA del Departament d’Economia de la Generalitat de Catalunya sobre avaluació de polítiques públiques que permet mitjançant l’agregació d’informació sanitària i social fer una primera anàlisi de la caracterització de població que de manera concurrent son beneficiaris de atenció domiciliària sanitària i social vinculada a la seva situació de dependència (Figura 3).
En aquest estudi es mostra com en els territoris que han estat caracteritzats per tenir un entorn i millor valoració en els components d’atenció integrada, com valoració integral i integrada, pla d’atenció coordinat, coordinació sanitària i social amb incorporació de protocols conjunts i una cartera de serveis conjunta es mostren alguns impactes pel que fa a una disminució aproximada d’un 20% de la taxa d’institucionalització. Com s’ha comentat en poques setmanes es disposarà de l’informe definitiu.
En tot cas aquest disseny de l’estudi ens permetrà replicar i mesurar nous impactes en aquells territoris que posin en marxa estratègies i accions de pràctica col·laborativa en l’entorn domiciliari (Departament TASF i Salut, 2021).
Per tant la visió de futur i proposta en base a aquest anàlisi no potser una altra que l’atenció domiciliària sigui un àmbit i segurament esdevingui un sector altament prioritzat dins de les polítiques d’atenció de llarga durada a Catalunya, amb creixement, que aporti més atenció domiciliària tan sanitària com social, tan en cobertura com en intensitat, més qualitat però sobretot que aquest creixement es vertebri en un escenari d’atenció integrada.
Bibliografia
Burgos-Díez C, Sequera-Requero RM, Tarazona-Santabalbina FJ, Contel-Segura JC, Monzó-Planella M, Santaeugènia-González SJ. Study protocol of a quasi-experimental trial to compare two models of home care for older people in the primary setting. BMC Geriatr. 2020 Mar 12;20(1):101
Departament Treball, Afers Socials i Famílies (TASF). Avaluació de l’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari Fase II – Anàlisi dels impactes de l’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari. Barcelona: Departament TASF, 2021 (en premsa)
Houses of Parliament (UK). Health and Social Care Integration Number 7902. London: Houses of Parliament, 2017.
IDESCAT. Projeccions de població. 2021-2041 (base 2018). Principals Resultats. Estadística Demogràfica 2041, 14 (2019).
NICE. Older people with social care needs and multiple long-term conditions. NICE guideline [NG22]. London: NICE, 2015
OECD. Health at a Glance 2020. Geneve: OECD, 2020.
OECD. Focus on Spending on long-term care. Geneve: OECD, 2020
The Snohomish County Self-Sufficiency Taskforce. Self sufficiency matrix: An Assessment and Measurement Tool Created Through a Collaborative Partnership of the Human Services Community. Snohomish County, 2010
Spasova, S., Baeten, R., Coster, S., Ghailani, D., Peña-Casas, R. and Vanhercke, B. Challenges in long-term care in Europe. A study of national policies, European Social Policy Network (ESPN), Brussels: European Commission, 2018
Foto de Bannon Morrissy
